Perguntas frequentes

Para autorizar procedimentos que serão realizados diretamente pela COOPERSINOS, basta agendar o procedimento no prestador escolhido, apresentando o Pedido Médico, a carteirinha da COOPERSINOS, um documento de identificação e laudos de exames anteriores. A solicitação de autorização será enviada à COOPERSINOS pelo próprio credenciado.

As internações, procedimentos com diretriz de utilização (DUT) e procedimentos de alta complexidade (tomografia, ressonância magnética, cateterismo cardíaco, quimioterapias, Rede Credenciada: Convênios Unimed: Colocar uma observação que no site da Unimed VS, indicando que, para consultar a rede credenciada, deve-se incluir: Plano: (475121153) CHN2 e Rede: NA04 Incluir Convênios Doctor Clin Doctor Clin: http://www.doctorclin.com.br/coopersinos/site/ hemodiálises, etc), devem ser autorizados, previamente, em um posto local da Unimed de abrangência ou em uma Unidade Doctor Clin.

Por exemplo, se o procedimento for realizado em um hospital de Porto Alegre, a guia deverá ser autorizada em um posto da Unimed Porto Alegre; se for em São Leopoldo, a autorização deverá ser feita em um posto da Unimed do Vale do Sinos.

Como autorizar: O paciente ou responsável deverá solicitar a autorização em um posto do prestador, apresentando: a Guia de Internação Hospitalar ou o Pedido Médico, a carteirinha da Unimed ou Doctor Clin, um documento de identificação e laudos dos exames pré-operatórios. Indica-se que o material seja deixado no local com, no mínimo, 5(cinco) dias de antecedência à internação ou procedimento. Estes documentos não precisam ser entregues na COOPERSINOS, pois a responsabilidade de envio dos documentos à Cooperativa é do prestador (Unimed Vale dos Sinos ou Doctor Clin).

A autorização do evento será enviada pela COOPERSINOS ao solicitante (Unimed Vale dos Sinos ou Doctor Clin), que fará o seu lançamento no seu portal, onde o prestador poderá consultar a liberação.

As situações de urgência ou emergência não necessitam prévia autorização. O hospital terá o prazo de 48 horas úteis para solicitar a autorização junto a COOPERSINOS.

Autorizações online:

UNIMED VALE DOS SINOS:

Acessar: https://portal.vs.unimed.com.br:9001/u_vswb249.apw

UNIMED PORTO ALEGRE:

Acessar: https://www.unimedpoa.com.br/para-voce/sou-cliente/servicos-online/solicitacaoautorizacao

2 (dois) meses para consultas, exames de diagnose e terapia, atendimentos odontológicos e psicoterapia breve;

6 (seis) meses para internação;

10 (dez) meses para parto.

Recém-nascido não cumpre carência, desde que seja incluído até 30 (trinta) dias após o parto e o titular tenha as carências cumpridas, tanto para filho natural ou adotivo do cooperado. O filho adotivo, menor de doze anos de idade, segue a mesma regra desde que incluído até 30 dias após a data da tutela legal.

24 (vinte e quatro) horas — somente quando o cooperado não tenha cumprido as carências. Nos casos de emergência e urgência a cobertura se restringe ao atendimento nas primeiras 12 horas. Após esse período, o custeio das despesas fica ao encargo do cooperado.

Emergência: Evento que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao cooperado, caracterizado em declaração inequívoca do médico assistente.

Urgência: Evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional, com risco de vida, exigindo tratamento imediato, conforme declaração inequívoca do médico assistente.

Acidente pessoal: Evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

Comparecer pessoalmente na COOPERSINOS, de segunda-feira a sexta-feira, das 08:00 X 19:30, para receber as informações sobre o funcionamento do plano e apresentar as cópias dos seguintes documentos:

- CPF e documento de identidade do titular e dos dependentes.

- Certidão de nascimento dos dependentes menores de 5 anos.

- Certidão de casamento ou de União Estável.

- Comprovante de residência.

- Cartão Nacional de Saúde (cartão SUS) do titular e dependentes.

- Crachá da Unisinos.

• cônjuge, companheiro(a) mediante documentação de coabitação;
• filhos(as) e/ou enteados(as), solteiros(as) até 21 (vinte e um) anos;
• filhos(as) e/ou enteados(as), solteiros(as) maiores de 21 (vinte e um) e menores de 24 (vinte e quatro) anos, que estejam matriculados e frequentando regularmente o Ensino Médio ou Superior em estabelecimento oficialmente reconhecido e que não exerçam atividade remunerada.

• filhos(as) até vinte e quatro anos, equiparando-se o enteado, o adotado, o menor cuja guarda seja designada por determinação judicial, o menor tutelado e os filhos(as) portadores(as) de necessidades especiais, de qualquer idade.

Para solicitar uma nova proposta de adesão ao plano da COOPERSINOS, o sócio cooperado deverá estar vinculado à Unisinos e ter transcorridos doze meses, contados a partir da data do seu desligamento.

O encerramento do fundo individual ocorre após 210 (duzentos e dez) dias do desligamento do sócio cooperado, considerando que os prestadores têm um prazo de 180 (cento e oitenta) dias para apresentarem os atendimentos realizados aos associados. Ao encerrar o fundo individual, o valor de cota-parte pago na adesão ao plano da Cooperativa é creditado no fundo individual e o saldo resultante, devolvido ao sócio cooperado, quando positivo, ou cobrado via envio de boleto bancário, quando negativo. As devoluções dos saldos positivos são feitas através de depósito em conta corrente ou poupança, de titularidade do sócio cooperado. 

Para se desligar da COOPERSINOS, você precisa comparecer pessoalmente na Cooperativa para assinar o desligamento e devolver as carteirinhas dos convênios do titular e dos dependentes.

A partir da data de assinatura do livro-matrícula e da ficha cadastral com dados atualizados, fica registrado o desligamento do quadro da Coopersinos.

Durante o período de seis meses, após a efetivação do seu desligamento, você deve entrar em contato mensalmente com a Cooperativa para certificar-se do seu saldo, visto que, nesse período, podem ocorrer débitos referentes a procedimentos realizados por você e/ou seus dependentes antes do seu desligamento. Em caso de débito, o cooperado deve comparecer à Cooperativa para negociação.

Conforme o Regulamento Interno da COOPERSINOS, Artigo 16: “Será coberta a remoção do paciente por ambulância, após realizados os atendimentos classificados como de urgência e emergência, por solicitação e justificativa pelo médico assistente, da necessária transferência para outro hospital mais próximo em condições de prestar a continuidade do tratamento, dentro da área de abrangência do plano.”

Para comprovação do vínculo e da dependência econômica, conforme o caso, é necessário apresentar os seguintes documentos, observado o disposto no parágrafo 7º:

• certidão de nascimento de filho havido em comum;
• certidão de casamento religioso;
• declaração do imposto de renda do assegurado, em que conste o interessado como seu dependente;
• disposições testamentárias;
• anotação constante na Carteira Profissional e/ou na Carteira de Trabalho e Previdência Social, feita pelo órgão competente;
• declaração especial feita perante tabelião;
• prova de mesmo domicílio;
• prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil;
• procuração ou fiança reciprocamente outorgada;
• conta bancária conjunta; registro em associações de qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente segurado;
• anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados;
• apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária;
• ficha de tratamento de instituição de assistência médica, da qual conste o segundo como responsável;
• escritura de compra e venda do imóvel pelo segurado em nome do dependente;
• declaração de não - emancipação do dependente menor de vinte e um anos;
• quaisquer outros documentos que possam levar à convicção do fato a comprovar.

Parágrafo 7º - Para comprovação do vínculo de companheira ou companheiro, os documentos enumerados nos incisos III, IV, V, VI e XII do parágrafo constituem, por si só, prova bastante e suficiente, devendo os demais ser considerados em conjunto de no mínimo três, corroborados, quando necessário, mediante justificação administrativa, processada na forma dos arts. 142 a 151, conforme Diário Oficial de 12-05-1999, seção 1, p.5.

Por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998, é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde (SUS) no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos. Desta forma, os atendimentos realizados no SUS por nossos beneficiários são cobrados da COOPERSINOS, pela ANS, através do envio de uma relação com os dados referentes aos eventos utilizados (local, data, procedimento, valor) e, posteriormente, lançados nos fundos individuais, conforme o modelo de contratação.

A cobertura do plano da COOPERSINOS obedece ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Considerações sobre as coberturas:

- Procedimentos com utilização de OPME (órteses, próteses e materiais especiais): Conforme as determinações da ANS são autorizadas OPMEs nacionais, mediante a apresentação, pelo prestador, de três cotações de preços e do número do registro e validade do material na ANVISA (RMS).

- Procedimentos com diretriz de utilização (DUT): As Diretrizes de Utilização (DUT) são regras e normas definidas pela ANS e servem para orientação e regulamentação do uso adequado de procedimento médicos e exames complementares. Sendo assim, as coberturas de alguns procedimentos estão sujeitas a tais diretrizes, que deverão ser respondidas/justificadas pelo médico assistente, na indicação clínica do pedido médico.

- Procedimentos com perícia: Considerando que o plano COOPERSINOS não possui cobertura para procedimentos com finalidade estética, alguns procedimentos médicos, cuja realização possa ter este objetivo, necessitam a realização de perícia, como parte do processo de autorização. Entre estes procedimentos, destacamos: dermatocalaze, redução de mamas, implante de prótese, cirurgia de varizes, septoplastia, rinoplastia, entre outros.